Blog Image

Filosofisk praksis

Jacob Birkler

Som uddannet filosof har jeg gennem flere år arbejdet med filosofisk praksis i sundhedsvæsenet. Denne blog præsenterer nogle af mine mere debatskabende tanker og ideer. De fleste indlæg har været trykt i aviser og fagblade.

Lykkelig uvidenhed

Etiske spørgsmål Posted on Sun, September 18, 2011 00:38:30

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 13.9.2011)

Vi kender
alle ovenstående udtryk. Men prøv at tænk lidt over det. Hvornår og hvordan
giver det mening? Det kan eksempelvis være frugtbart at leve med den
erkendelse, at vi skal dø på et tidspunkt, men ønsker vi at kende det eksakte
tidspunkt? I hvilket omfang er lykken betinget af vores uvidenhed?

Et andet eksempel kan være ægtefællens kortvarige affære med en fremmed. Kan
der også her være tale om lykkelig uvidenhed? Svaret vil ofte afhænge af en
række omstændigheder.


Samtidig kan der skelnes mellem den viden, som ingen har, og den viden, som
nogle har, men som man ikke selv er oplyst om. Dertil kommer, at der selvsagt
kan være tale om viden, som ikke angår én og som man derfor lever lykkeligt
uvidende om, eller i det mindste forholder sig indifferent til. Det særligt
interessante er derfor den viden/uvidenhed, som i relevant omfang angår én
selv, og som muligvis vil få betydning for ens dispositioner og valg i livet.

I Det Etiske Råd debatteres ofte patientens eller borgerens krav om viden samt
ønsket om ikke at vide, hvilket sker i tilknytning til en række etiske
spørgsmål i sundhedsvæsenet. Kan der eksempelvis være tale om lykkelig
uvidenhed i forbindelse med barnets manglende kendskab til den biologiske far,
som har leveret den nødvendige donorsæd?

Hvis donorbarnet slet ikke ved, at en sæddonor har været indblandet, er
uvidenheden beslægtet med utroskab, idet fortielsen lukker for handlerum.
Forskellen er, at når uvidenheden bliver til viden, kan partneren vælge at
forlade ægtefællen, men donorbarnet kan ikke vælge at møde sin biologiske far,
hvis bedraget afsløres.

Som andet eksempel er det blevet muligt at skabe en stor mængde viden om det
foster, som vokser i den gravides mave. Her kan vi være taknemlige for visse
former for diagnostik, der kan redde barnets liv. Men hvor stor en mængde viden
bør de kommende forældre kunne tilegne sig? Eller hvad med de nye muligheder
for gentest? I hvilket omfang ønsker vi at skabe viden om vores genetiske
dispositioner, hvilket eksempelvis kunne være en række uhelbredelige sygdomme?
Her vil nogle kæmpe for retten til viden, hvor andre kæmper for retten til ikke
at vide.

Viden såvel som uvidenhed synes både at kunne skabe lykke såvel som ulykke. I
sundhedsvæsenet vil test, screeninger og sundhedsundersøgelser eksempelvis
kunne afstedkomme en stor mængde viden, hvorigennem vi kan lykkes med
behandling og forebyggelse, men som på den anden side kan sandsynliggøre ulykke
gennem bekymringer og potentiel sygeliggørelse.

Tanken om lykkelig uvidenhed har et vist slægtskab med udtrykket ”hvad man ikke
ved, har man ikke ondt af”. Men hvis der er tale om fortielser, eller man er
blevet ført bag lyset, kan der så overhovedet være tale om lykkelig uvidenhed?
Det kan eksempelvis være detaljerede oplysninger i forbindelse med en
sundhedsundersøgelse. Det mest oplagte svar er, at det er op til patienten selv
at vurdere. Men her må vi huske, at der kan være stor forskel på at vide, at
der er noget man ikke ved, og så en uvidenhed om det man ikke ved. I fremtidens
sundhedsvæsen vil en stadig større mængde sundhedsoplysninger blive mere eller
mindre tilgængelige og hver enkelt må derfor i stadig større omfang vælge
mellem viden og (lykkelig) uvidenhed.



Assisteret reproduktion

Etiske spørgsmål Posted on Sun, September 18, 2011 00:34:06

(Trykt i Berlingske d. 28.8.2011)

I dag er børn ikke en omstændighed eller nødvendighed, men en tilkæmpet
rettighed. Kvinden eller parrets ret til børn efterlader en lang række
samfundsmæssige forpligtelser, som indløses i sundhedsvæsenet gennem
bioteknologiens mange nye muligheder. I Danmark nærmer vi os 10 procent af
nybagte forældre, som på den ene eller andet måde er blevet assisteret på vejen
mod de lykkelige omstændigheder. Men alle forældre er blevet tilbudt valg på
vejen mod forældreskabet. Børn er ikke blot noget, vi vælger til eller fra.
Bioteknologien giver os stadig flere differentierede valg, hvor barnet designes
ud fra forældrenes idé om det perfekte barn.

Ser vi først på tilvalget, kan kommende forældre via gentest undersøge deres
genetiske udgangspunkt for det fremtidige barn og derigennem undersøge, om de
sammen udgør et godt genetisk match. Dernæst kan der sorteres blandt både sæd-
og ægceller, hvis der ønskes et barn med særlige egenskaber. Den egentlige
befrugtning kan også assisteres på stadig flere måder, hvor mikroinsemination
eksempelvis gør det muligt at placere en sædcelle direkte i ægcellen, hvis
sædcellerne ikke selv kan klare vejen. Er der tale om sæddonation, er der også
opstået flere nye valgmuligheder, hvilket gælder for sæd fra den kendte såvel
som den anonyme donor, hvor sæden screenes for en mængde sygdomsdispositioner,
og donorens egenskaber i visse tilfælde profileres, som var det en
salgsopstilling. Køb af sæd er blevet attraktivt blandt enlige kvinder, som i
dag udgør det største kundesegment hos sædbankerne. Men der opstår stadig nye
veje til børn, hvortil vi kun har set den spæde begyndelse.

Allerede i dag er det bioteknologisk muligt at skabe et barn med tre
genetiske forældre, hvilket er en praksis, der i løbet af det seneste år har
skabt flere børn i USA. Samtidig står vi på tærsklen til muligheden for, at to
mænd eller to kvinder kan blive forældre til et barn, eller alternativt at en
og samme person kan være både mor og far til samme barn. Horisonten er sprængt,
og fremtiden kan efterlade os med genetiske familieanarkier, vi aldrig troede
mulige.

Når barnet er i vente gennem de mange nye tilvalg, begynder de mange mulige
fravalg. Vi kan teste barnets køn allerede fra syvende graviditetsuge og på
legal vis vælge det fra, hvis efternøleren eksempelvis skulle have været en
pige. Den helt store frasorteringsproces begynder imidlertid med en stadig
længere række af fosterundersøgelser. Langt de fleste forældre lader deres
kommende barn screene for en række sygdomsdispositioner. I dag ser vi flere og
mere nuancerede tests og prøver, hvor rækken af sygdomsrisici bliver længere og
mere komplicerede.

Forældre konfronteres med risikoparametre for barnets sygdomsdispositioner
og kan derigennem fravælge barnet via provokeret abort, men også muliggøre en
sygdomsbehandling før barnet er født. Disse test er som et fintmasket net, der
fanger alt det uønskede. I fremtiden vil vi kunne se, hvordan test kan købes
hjemmefra, hvor forældre selv kaster nettet ud på det genetiske hav for at
fange netop det barn, som stemmer med deres idealbillede.

I etiske diskussioner høres ofte udtrykket ’designerbørn’, som et scenarie
vi ikke ønsker. Men det punkt har vi passeret. Forældres mange nye til- og
fravalg har reelt skabt muligheden for at forme eller designe barnet. I et vist
omfang giver det mening at tale om racehygiejne, hvor vi tilstræber at få børn
med de rette egenskaber.

Men det kan være svært at forsvare tanken om racehygiejne. Forsvaret for
brugen af de mange nye biotekniske muligheder formuleres derfor som ønsket om
at bistå kvinden eller parret med at træffe egne valg, som det hedder i Sundhedsstyrelsens
formålsbeskrivelse om fosterdiagnostik. Det er ikke svært at forestille sig, at
brugen af fremtidige sorteringsteknologier vil blive forsvaret på samme måde.
Det drejer sig om at give forældrene nogle valg, der stiller stadig flere krav
til deres egen reproduktion.

Det Etiske Råd har debatteret og behandlet de mange nye former for
assisteret reproduktion, sæddonation og screeningsteknologi parallelt med den
videnskabelige udvikling. I Rådets snart 25-årige historie er de mange nye
teknologier således blevet vendt og drejet, og anbefalinger er givet, som en
kortlægning af kontrære hensyn, konfliktfyldte værdier tilhørende mangfoldige
argumenter.

På dette grundlag har Folketinget gennem årene åbnet og lukket døre for en
praksis, hvor børn skabes på et stadig mere differentieret og selektivt
grundlag. Men etik skal ikke blot føre til lov. Den etiske debat skal føre til
bevidsthed om et menneske- og livssyn i forandring. Tiden har vist, hvordan den
ene mulighed tager den næste med sig, og det som virker usmageligt og forkert i
gårsdagens optik, virker sædvanligt i dag. Der er derfor grund til at stoppe op
og stille en række grundlæggende og kritiske spørgsmål til vores reproduktionsassistance.

Vi skal ikke blot forholde os til hver enkelt ny mulighed for at vælge børn
til og fra, men samtidig stille nogle mere grundlæggende spørgsmål, såsom hvor
vi kommer fra, og hvad vi søger.

Jeg har aldrig været tilhænger af idéen om ’det naturlige’, der som begreb
ofte prostitueres i den etiske debat. Til gengæld bør vi spørge os selv,
hvilken natur vi er gjort af og tillade, at denne betragtning er med til at
sætte etiske grænser for nye tiltag i reproduktionens tjeneste.

Når naturen har sat en grænse og umuliggjort et fremtidigt barn, hvor langt
bør vi så gå i vores assistance og dermed også fremavling af et stadig større
problem? Vil vi tillade et samfund, hvor børn ikke blot skal passes, men passes
ind i livet og karrierelivet især, hvilket gør assistancen nødvendig, når
fertiliteten daler med alderen? Når vi undviger den naturlige selektion, er vi
så fuldt bevidste om principperne for og værdien af den menneskelige selektion?
Der er grund til besindelse og eftertanke, så nye teknikker ikke blot
efterlader fascination og leflen for forældrenes frie valg.

Samtidig skal vi spørge os selv, hvad det er, vi søger. Søger vi ideelle
børn uden fejl og mangler? Søger vi et samfund, hvor det er forældrene, der
selektivt skaber barnet i deres eget billede? Fremtidens børn er screenet,
testet og formet, før de er blevet født. Vi giver valget, nuvel, men vi glemmer
at spørge til formen. Vi glemmer at spørge til det billede, vi stræber mod.
Findes der børn, som i udgangspunktet er bedre end andre?

I dag dyrker vi sex uden at få børn. Vi får også børn uden at dyrke sex. Vi
behøver end ikke ligge krop til, for det sørger sæddonor, kunstig befrugtning
og rugemor for. Seksualitet og reproduktion er blevet adskilt, hvor det i
højere grad er fornuften, og de mange valg, der skaber barnet til forskel fra
drifter og den seksuelle akt. Det er der ikke nødvendigvis noget galt med, og
jeg er ikke modstander af ny fertilitetsteknologi, men vi bør spørge til målet.

Hvor vil vi gerne hen? Er vi fuldt bevidste om det normalitetsideal. vi
tilstræber? Er det de barnløse par og deres ønsker og ret til børn, der skal
sætte grænser for brug af ny teknologi? Jeg mener ikke blot, vi bør stille
disse grundlæggende spørgsmål, men gøre hinanden klogere gennem mangfoldige
svar.

Vi bør ikke blive sneblinde i vores helliggjorte forsvar for forældres ret
til børn, men derimod åbent spørge til ønskerne om det samfund. som nye
reproduktionsteknikker er i fuld gang med at skabe. Skal etikken gå forrest, må
vi først og fremmest spørge, hvor vi kommer fra, og hvad det er, vi søger.



Er mennesket til salg?

Etiske spørgsmål Posted on Sun, September 18, 2011 00:26:06

(Trykt i Information d. 2.8.2011)

I store dele
af den vestlige verden har man gennem århundreder forfægtet et stærkt ideal om
menneskets uendelige værdi. Derfor forbyder og foragter vi menneskehandel. Det
samme gælder umiddelbart køb og salg af menneskets krop og menneskelige
kropsdele. Vi tillader ikke, at kroppen kommercialiseres gennem eksempelvis
organhandel eller handel med andet kropsligt materiale.

Men de
flotte paroler udfordres mere end nogensinde af de bioteknologiske fremskridt.
Det er i stigende grad muligt at bruge dele af et menneskes krop i direkte
behandling af et andet menneske eller til forskning med henblik på at forbedre
kvaliteten af den medicinske behandling.

Det er
således både muligt og relevant at involvere mennesker som leverandører af
forskellige typer af kropsligt materiale. Mulighederne for at bruge blod,
organer, æg- og sædceller og forsøgspersoner for den sags skyld har vi kendt
til i årevis. Men i de seneste år er det også blevet muligt at bruge sener,
brusk, væv, knoglemarv ja, sågar også gener og stamceller.

Denne række
af muligheder og de noble medicinske og politiske intentioner om bedre
behandling til syge danskere har skabt en generelt stigende efterspørgsel efter
de forskellige typer af kropsligt materiale. Og med den stigende efterspørgsel
opstår det væsentlige spørgsmål, om vi i virkeligheden ikke bør stimulere
udbuddet af kropsligt materiale ved netop at tillade handel? Penge er som
bekendt et stærkt incitament til at ændre adfærd.

Det etiske
spørgsmål om, hvorvidt vi bør tillade en kommercialisering af kroppen, opstår
altså på baggrund af en værdikonflikt mellem, på den ene side, tanken om
menneskets særlige værdi og værdighed og, på den anden side, tanken om at
hjælpe og behandle syge mennesker. Men for os rækker de etiske overvejelser
langt videre.

Til fordel
for at kommercialisere kan man anlægge det syn, at menneskets krop er omfattet
vores selvbestemmelsesret eller måske endda en art ejendomsret. Det må derfor
være op til den enkelte at afgøre, hvordan kroppen skal udnyttes.

Mod
kommercialisering på det frie markeds betingelser taler til gengæld, at der er
en vis risiko for, at det vil føre til udnyttelse af sårbare mennesker. Man kan
således frygte, at en kommercialisering vil føre til, at der skabes nye grupper
af udnyttede. Lige så sandsynligt er det dog, at en kommercialisering af
kroppen fører til udnyttelse af allerede sårbare personer. Dermed kan den komme
til at uddybe en allerede eksisterende social ulighed.

Et andet af
de modargumenter, der uundgåeligt har gjort indtryk på os, angår det motiv, der
ligger til grund for donation af kropsdele. Hvis vi tillader en
kommercialisering af kroppen, kan man forvente, at donorer ikke længere drives
af et ønske om at hjælpe andre, men derimod af et ønske om at begunstige sig
selv økonomisk.

En
kommercialisering af kroppen vil altså sandsynligvis give anledning til en
glidning fra et altruistisk til et egoistisk motiv for afgivelsen af det
kropslige materiale.

Vi har længe
arbejdet med de nævnte dilemmaer. Og det slår os, at der i vores
samfundsmæssige praksis ikke er megen hjælp at hente, når man skal tage
stilling til kommercialiseringsspørgsmålet. Faktisk er der allerede en
sammenblanding af penge og adgang til kroppen og kropsligt materiale, der i
bedste fald gør vores praksis uigennemskuelig og i værste fald inkonsistent og
dobbeltmoralsk.

Eksempelvis
kan det være særdeles lønsomt at deltage i forskellige medicinske forsøg. Det
er ikke sjældent at møde studerende, der går direkte efter den økonomiske
gevinst, der ligger i at påtage sig rollen som forsøgsperson. Men er det ikke i
realiteten deres kroppe, de sætter til salg? Og hvis det er, hvorfor må man så
tage imod betaling ved medicinske forsøg, når man ikke må sælge sin nyre? Et
typisk argument for betaling i forbindelse med deltagelse i medicinske forsøg
går på, at det er yderst vanskeligt at finde personer, der vil være med, hvis
ikke de ydes en økonomisk kompensation. Men præcis samme argument kan jo
knyttes til organdonation. Så hvorfor ikke lovliggøre salg af organer, når der
er livstruede patienter på venteliste, der gerne vil betale for et nyt organ?
Den slags argumenter har uundgåeligt gjort indtryk på os.

Et andet
argument for betaling i forbindelse med forsøgsdeltagelse hævder, at det ikke
er adgangen til og brugen af kroppen som sådan, der betales eller kompenseres
for, men snarere forsøgspersonens arbejdskraft. Denne skelnen virker ikke helt
ligetil og under alle omstændigheder kan man jo spørge, hvorfor vi gerne må
sælge vores arbejdskraft, når det ikke er tilladt at sælge vores krop? Kan vi
opretholde et forsvar for en relevant forskel mellem salg af kroppen og kroppens
arbejde?

Når først
man som vi har sat sig til at tænke over grænserne for salg af vore kroppe, er
det slående, hvordan vores gøren og laden er præget af i bedste fald
uigennemskuelige elementer. F.eks. er det tilladt for prostituerede at sælge
deres krop, men de må ikke sælge deres sæd eller æg. De må kun doneres derfor
kompenseres donoren kun med et mindre beløb for ulejligheden.

Det rejser
umiddelbart spørgsmålet om, hvad der er den relevante forskel mellem sæd og
blod. Hvorfor kan en mand få 500 kroner for at donere sin sæd, når en
livsvigtig donation af blod ikke udløser en betaling? Det er svært at
argumentere for, at det er mere ubehageligt eller en større ulejlighed at
donere sæd end blod, og at kompensationen derfor skal være større ved
sæddonation end ved bloddonation.

Og hvis der
ikke kan opretholdes en relevant forskel her, hvordan kan der så opretholdes en
forskel mellem sæd og blod, som kroppen genetablerer, og organer, som jo ikke
kan genetableres? Burde vi ikke i særlig grad kompensere organdonationer eller
måske helt opgive at kompensere nogen former for donation af kropsligt
materiale?

Måske kan en
løsning på de manglende donationer af kropsligt materiale fremkomme ved at
vende blikket mod alternative incitamenter til at afgive kropsligt materiale af
forskellig slags. Vi bør således ikke blot fokusere på den økonomiske gevinst
ved donation af organer og andet kropsligt materiale, men skabe blik for andre
redskaber, der kan sikre flere donationer.

Et eksempel
kan være sundhedsmæssige modydelser såsom sundhedsforsikringer eller højere
prioritering ved ventelister. Det vil imidlertid være i strid med tanken om
lige ret til sundhedsydelser en rettighed, som vi ofte forsvarer i det danske
velfærdssamfund.

En anden
mulighed vil være at fokusere på det ærefulde eller agtværdige ved forskellige
former for donation. Måske kan man give fortjenstmedaljer, mindedage,
mindegudstjenester eller måske en mindelund for de personer, der har doneret
deres organer. Der er brug for at tænke kreativt på dette område.

Vi kan
forvente, at der vil komme en stigende efterspørgsel efter organer og andre
menneskelige kropsdele i kraft af den bioteknologiske udvikling. Med denne
udvikling følger en masse væsentlige etiske spørgsmål. For os at se bliver de i
de kommende år nogle af de mest dilemmafyldte.

Bl.a. af den
grund har Det Etiske Råd taget initiativ til at nedsætte en arbejdsgruppe, der
behandler de etiske spørgsmål vedrørende kommercialisering af den menneskelige
krop. Vi bliver nødt til at få styr på de mange løse ender, etiske knuder,
uigennemsigtigheder og den logiske inkonsistens, der knytter sig til
spørgsmålet om kommercialisering af menneskekroppen.



Ydmyghed er en dyd

Hvad er etik? Posted on Sun, September 18, 2011 00:18:58

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 15.8.2011)

Etikken
bliver synlig, når den anden kommer ind på scenen. Et helt grundlæggende etisk
spørgsmål bliver derfor: ”Hvad med den anden?”. I nutidens samfund fylder
forholdet til os selv imidlertid mere end forholdet til den anden. Etisk set
kan vi give plads til den anden gennem ydmyghed som dyd.

Ydmyghed er ikke uvidenhed om, hvem eller hvad man er, men snarere accepten og
erkendelsen af det, man ikke er i forholdet til den anden. Ydmygheden står
derfor i modsætning til forfængelighed og hovmod.

Ydmyghed er ikke ringeagt eller selvforagt, men skal imødegå selvtilfredsheden
og selvtilstrækkeligheden. Uden ydmyghed fylder egoet det hele, og medmennesket
reduceres til en genstand eller et middel til egen vinding.

Men ydmygheden betyder ikke, at vi underlægger os den anden. Ydmyghed er ikke
ydmygelse. Med ydmygheden tillader vi derimod at give den anden en plads. Vi
profilerer eller iscenesætter ikke os selv, men giver plads til den anden og
får derigennem blik for den anden.

Vi giver
plads til det, som ikke gavner mig, men det, som har værdi for den anden. Hvor
der er ydmyghed, er der barmhjertighed.

I Danmark er ydmygheden blevet en pompøs gæst, når vi pudser etikken af ved
festlige lejligheder, eller når situationen giver os aflad gennem
selvforpligtet velgørenhed. Som praksis er ydmygheden efterhånden sjælden og
forbliver derfor uudviklet som dyd.

Ydmygheden bliver til gengæld synlig som jantelovens projektion. Vi peger på
den anden og siger: ”Du skal ikke tro, du er noget”. En jantelov, som de fleste
anfægter, men alligevel ender med at forfægte gennem praksis. Ydmyghed bliver
dermed ikke noget, jeg kræver af mig selv, men en karakteregenskab jeg
forventer af den anden.

Men janteloven skaber hverken ydmyghed hos den enkelte eller den anden.
Janteloven skaber derimod lavt selvværd, dårlig selvtillid og skam, hvilket
intet har med ydmyghed at gøre.

Etisk set er ydmyghed derimod en erkendelse af andres værd og ikke blot egen
værdighed. Jeg skal blive verdensmester i at være den, jeg er, men jeg er ikke
verdens centrum, og der vil altid være nogen eller noget, der er større end
mig.

Med ydmygheden giver man lov til, at andre kommer til orde gennem respekt for
andres meninger og holdninger. I den etiske diskussion er ydmyghed derfor et
absolut krav. I arbejdet med etik er det vigtigt, at vi får blik for de mange
synspunkter og de etiske spørgsmåls sammensatte natur.

Det er vigtigt, at vi øjner andres værdier og argumenter. Ikke altid med et
modargument parat, men med mulighed for en ny erkendelse. Her var Sokrates en
mester. Ydmygt indstillede han sig på at være uvidende, hvilket åbnede for en
dialog med fælles erkendelse som mål.