Blog Image

Filosofisk praksis

Jacob Birkler

Som uddannet filosof har jeg gennem flere år arbejdet med filosofisk praksis i sundhedsvæsenet. Denne blog præsenterer nogle af mine mere debatskabende tanker og ideer. De fleste indlæg har været trykt i aviser og fagblade.

Patienten skal ikke træffe de svære beslutninger

Etiske spørgsmål Posted on Sat, December 11, 2010 13:45:51

(Trykt i Ugeskrift for læger nr. 49, 2010)

I dag bliver patienter konfronteret med stadig flere valg. Valg der i nogle tilfælde giver et ansvar, som de ikke magter at bære.

Fostervandet var grønt, og lægen var derfor allerede på vej, så der kunne træffes beslutning om det videre forløb. Min gravide kone og jeg var kort forinden ankommet til fødegangen og stod nu foran en velformuleret læge, der tog sig god tid til at informere om de muligheder, der lå i den for os stressede situation. Lægen præsenterede en række fordele og ulemper ved at prøve at fortsætte i forsøget på en almindelig vaginal fødsel. På den anden side var der også både fordele og ulemper ved at fortsætte med et kejsersnit. Men valget var vores. Jeg kunne have skreget til himlen: “Hvor skulle vi vide det fra?” Mere høfligt fortalte jeg lægen, at vi fandt valget svært særlig nu, hvor situationen var tilspidset, og vi ville derfor gerne høre hans vurdering. Svaret blev en oplistning af endnu flere fordele og ulemper ved både den ene og den anden mulighed, men valget var i sidste ende vores. Problemet var, at vi i denne situation ikke havde et grundlag for at kunne træffe et valg. Ligegyldigt hvor meget vi forinden havde gransket hjemmesiden netdoktor.dk, eller det der ligner, ville vi ikke besidde den tilstrækkelige faglighed til at kunne træffe et valg i denne situation.

Eksemplet illustrerer en tendens i det danske sundhedsvæsen, hvor patienter ikke blot får en ret til at træffe valg, men til tider forpligtes til at vælge. Der er selvsagt ingen, der ønsker den tid tilbage, hvor lægen bedrevidende talte henover hovedet på patienten. Men i dag står vi i den modsatte grøft, hvor patientens ret til at vælge er blevet helliggjort. En blind misforstået tro på patienters ønske om frihed til at vælge. Men her er konsekvenserne mindst lige så alvorlige som i mødet med den formynderiske læge.

Som fag-etiker arbejder jeg hver dag blandt sundhedspersonale, der efterlader mange eksempler på situationer, hvor patienter får tildelt et valg, han eller hun ikke kan forvalte. Et eksempel er fra en kræftafdeling, hvor jeg følges med en læge og sygeplejerske ind på stuen til en kræftsyg kvinde midt i fyrrene. Lægen taler med kvinden, der netop er blevet diagnosticeret med brystkræft. Lægen understreger for kvinden, at hun nu står med et valg. Den ene mulighed er en brystbevarende operation, og den anden mulighed er en kirurgisk fjernelse af hele brystet. Lægen giver sig god tid til at fortælle om de to muligheder, hvor fordele og ulemper ved begge indgreb bliver lagt frem for kvinden. Jeg observerer, hvordan kvinden begynder at se stadig mere fortvivlet ud. Muligvis har lægen observeret det samme, så han understreger for kvinden, at de ikke behøver at træffe en beslutning denne dag, men han vil vende tilbage med spørgsmålet den næste dag. Jeg taler med kvinden dagen efter. Hun udtrykker, at det havde været den værste dag i hendes liv. Hun aner ikke, hvordan hun skal træffe dette valg, som pludselig ligger på hendes skuldre. Hun har fået et valg, men mangler trods utallige informationer et grundlag for at kunne træffe dette valg. Hun ønsker ikke et valg, men derimod en læge, der skønner, hvad der er bedst i hendes situation. Men lægen vil derimod gennem en misforstået godhed give patienten et valg. Selvom lægen også kommer i tvivl om den bedste behandling, bør det ikke ligge patienten til last. For patienten er det i sig selv belastende at leve som syg.

Alle sundhedsprofessioner har udarbejdet etiske retningslinjer eller kodeks, der mere end nogensinde understreger vigtigheden af patientautonomi, dvs. retten til selvbestemmelse. Mange hospitaler har tilmed udarbejdet et værdigrundlag, hvor patientens selvbestemmelse er nævnt. Men disse mange flotte paroler bliver let til en krænkelse i mødet med patienten. Det afgørende er ikke at give patienten et valg, men derimod at skønne om patienten har forudsætningerne for at træffe dette valg. Samtidig er sundhedsprofessionelle forpligtede til at vise en saglighed ved at bære på deres faglighed gennem ansvarlige beslutninger. Ansvarlighed betyder at bære en opgave og i dette tilfælde en opgave, som patienten ikke kan eller vil bære. Men hvis vi blot placerer et valg hos patienten, bliver der tale om en falsk ansvarlighed hos sundhedspersonalet, hvor ansvaret består i at ligge an til et svar fra patienten, så det pludselig bliver patienten, der er ansvarlig. Inddrages patienten, skabes der ikke blot medindflydelse, men også muligheden for medansvar. Men her går det galt. Patienter skal opleve reel medinddragelse, men ikke føle et medansvar, når svære beslutninger træffes vedrørende behandling og medicinering.

Det er besnærende let at give patienten valget. Dels fordi man som sundhedspersonale selv slipper for den svære beslutning, men også fordi man således tager brodden af den efterfølgende kritik fra patienten, hvis behandlingen ikke lykkes. Med frygt for at patienten klager, kan der således skabes motiver for at lade patienten vælge selv. Men hvem skal leve med den forkerte beslutning? Det skal de sundhedsprofessionelle. Hvis operationen eksempelvis går galt, er det langt værre, hvis patienten selv skal leve med den forkerte beslutning resten af livet.

Patienter skal selvfølgelig informeres og samtykke til den behandling sundhedspersonalet skønner tjener patienten bedst. Men hvis der blindt gives et valg, giver man samtidig patienten et ansvar, som patienten ikke altid kan bære. At bære på en sygdom er i sig en opslidende opgave. Vi må derfor stoppe den blinde respekt for patienters valg og i stedet kræve den faglige ansvarlighed tilbage, hvor sundhedspersonalet ikke skal virke formynderisk, men vide nok til at tage et professionelt ansvar og dermed give et fagligt skøn, før patienten belastes med svære valg.



Etisk oprustning

Etiske spørgsmål Posted on Sat, December 11, 2010 13:42:17

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 26. oktober 2010)

”Jacob, vi har problemer med etikken på vores afdeling. Vil du komme og hjælpe os?” Stadig oftere får jeg stillet dette spørgsmål. Bevares, jeg er etiker og medlem af Det Etiske Råd, men jeg har ikke etik med i tasken. Svaret bliver derfor, at jeg ikke mener, man kan få etik ind på sygehuset, men at man kan forsøge at få etik ud, nemlig i det værdifulde møde med patienten. Alligevel ender det ofte med en aftale, hvor jeg besøger den pågældende afdeling og lægger øre til de mange sundhedspraktikere, som er de egentlige etiske eksperter. Det er dem, der hver dag står med etiske kvaler – og det er dem, der ofte får kvalme på cyklen hjem fra arbejde.

Karakteren af de etiske dilemmaer har ændret sig. Langt de fleste dilemmaer angår patientens selvbestemmelse, hvor patienten i nogle tilfælde bærer på en vilje, der strider mod de professionelles faglighed. Det kan være patientens stålsatte krav om behandling eller medicinering, men endnu oftere patienter, der modsætter sig behandling eller medicinering. Også blandt plejeopgaverne opstår der situationer, hvor patienter ikke vil vaskes, mobiliseres, indtage medicin osv. Dertil kommer de mange etiske dilemmaer, hvor sundhedspersonalet ofte står splittet mellem krav fra patient og krav fra pårørende, fordi intentionerne står langt fra hinanden.

Men det etiske beredskab står klar. I dag har det danske sundhedsvæsen foretaget en etisk oprustning. Der er nedsat etiske komiteer, der hjælper, når det hele spidser til. Endvidere har hver enkelt profession udarbejdet etiske retningslinjer, der sætter rammer for den enkeltes færden. Endelig har de fleste sygehuse udarbejdet en pjece med værdier, hvilket også gælder for langt de fleste afdelinger, hvor værdibegreber hænger i guld- eller sølvramme på gangen. Men lad mig sige det meget klart: Denne instrumentalisering af etikken er den forkerte vej at gå. Etik er ikke et redskab, man trækker op af hatten, når etikken bliver synlig, men er derimod en egenskab, der langsomt opøves og udvikles blandt sundhedspersonalet. Det er først, når erfaringen med de svære situationer høvler på karakteren, at man undgår at virke ubehøvlet. Jeg husker to sygeplejersker fortalte, da en nyansat netop var trådt ind på afdelingen: ’hende skal vi nok få rettet af’. Det vigtigste afhøvlingsarbejde står man imidlertid selv for. Begavelse er at tage ved lære af erfaring. Og det er her, vi finder etikkens egenart, som en fortsat udvikling af værdier i mødet med patienten. Værdier kommer ikke udefra, som begreber der hænger i en sølvramme, men udvikles langsomt indefra, som et værdifuldt greb i praksis.

Desværre bevæger sundhedsvæsenet sig i den forkerte retning, i retning af stadig flere henstillinger og påbud. I dag skal der udvises respekt, ansvarlighed, åbenhed, ærlighed, tillid, faglighed og meget andet godt hentet fra det etiske begrebsapparat. Og det kan ingen jo være uenig i. Alle handlinger i sundhedsvæsnet kan uden bæven afsluttes med et: ’fordi jeg respekterer dig’. Men problemet er det modsatte, dvs. når sundhedspersonalet har svært ved at respektere patienten, når ansvaret er svært at bære, når fagligheden glider over i det personlige osv.. Det er som med vinduet, som vi først ser, når det er beskidt. På samme måde ser vi først etikken, når der er problemer med den.

Når danske hospitaler alligevel præsenterer deres værdier på glittet papir bliver det ren staffage. Gennem mine mange år i følgeskab med læger, jordemødre og sygeplejersker har jeg aldrig set eller hørt disse mange værdibegreber komme til gavn. Sundhedspersonalet må derimod besinde sig på at finde etikken i mødet med patienten. Man er sjældent bedre stillet gennem etiske teorier eller etiske refleksionsmodeller, men må tværtimod rodfæste sine handlinger gennem en karakterdannelse, hvor personalet finder bolig i praksis. Begrebet ’bolig’ er netop en af etikkens grundbetydninger fra det græske ethos. Når sygeplejersker eller læger derfor ikke finder sig tilpas i mødet med patienten, må hun enten finde bolig i situationen eller lade situationen høvle på egen karakter. Af samme grund hører jeg ofte sundhedspersonale tale om at blive på egen boldgade eller finde sig eller ikke finde sig i nogen eller noget. Men formelt bliver etikken sat på formel, som var det en instruks eller akut nødvendighed. Etik bliver aldrig en nødvendighed, men er en omstændighed i mødet med patienten. Etik er det værdimæssige sæde, som vores handlinger hviler på. Selvom man måske kunne ønske det, er etik ikke et ydre pålæg, men et pålæg den enkelte sundhedsarbejder giver sig selv i mødet med patienten. Etik kan ikke reduceres til henstillinger, som var det diskretionslinjer på gulvet i banken eller i Bilka. Hver enkelt må markere sine værdimæssige grænser i mødet med patienten, som alternativ til nutidens etiske regime, hvor kodeks, retningslinjer, værdier og refleksionsmodeller lader hånt om den konkrete erfaring.

Men hvor står patienten i dette etiske morads? Faktisk kan de være ligeglade. Patienter har i langt højere grad fundet deres egne veje til etikken. I dag efterlader de geografiske grænser ingen etiske grænser. Er lægen vrangvillig, finder man en klinik i Tyskland. Mangler man en nyre, kan den købes i Indien. Vil man slippe for graviditeten, står ukrainske kvinder klar med en livmoder til leje. Ønsker man en abort efter 12. uge er der flere muligheder i Spanien og England. Vil man afslutte livet, kan man få hjælp i Schweiz. Dertil kommer internettets muligheder, der kun efterlader hån tilovers for de etiske grænser.

Blandt sundhedspersonale i det danske sundhedsvæsen er etikken imidlertid blevet vendt på hovedet. Før var det personen, der skulle skabe etikken. I dag er det etikken, der skal skabe den gode person. Førhen tog etik udgangspunkt i vores karakter og personlighed. I dag er etik blevet objektiveret gennem værdisæt, komiteer, faglige råd og organer. Etikken objektiveres som normer og værdier, vi kan diskutere, hvor vi selv fungerer som beskuere af egen praksis. Sundhedspersonalet er derfor blevet brugere af etiske regnskaber, værdier, retningslinjer og andre mulige eller umulige etiske kodeks. Etik bliver evnen til at se sig selv og andre udefra som etiske forbrugere.

Der er behov for et opgør med denne fortsatte instrumentalisering af etikken i det danske sundhedsvæsen. Skal der arbejdes med etik, skal der arbejdes med sundhedsarbejderens karakter. Sundhedspersonalet bør derfor forholde sig til etik som en personlig opgave, der konstant udfordres i praksis. Sundhedspraktikere skal ikke være etiske forbrugere, men bruge sig selv. Lad os derfor tale om den gode sundhedsarbejder og lad os se noget etik – tak!