Blog Image

Filosofisk praksis

Jacob Birkler

Som uddannet filosof har jeg gennem flere år arbejdet med filosofisk praksis i sundhedsvæsenet. Denne blog præsenterer nogle af mine mere debatskabende tanker og ideer. De fleste indlæg har været trykt i aviser og fagblade.

I hvilket omfang kan vi vurdere andres liv?

Etiske spørgsmål Posted on Tue, March 06, 2007 21:15:06

’… jamen det bedste vil (ikke) være en operation på nuværende tidspunkt’. Sådan kan man høre sundhedsarbejdere udtale sig på de danske sygehuse hver eneste dag. Men ganske ofte er man som professionel i tvivl om værdien af et indgreb. Det kan være situationer, hvor et indgreb inkluderer flere risici men samtidig er den eneste mulighed for helbredelse. Man må således skønne, hvad der er bedst for patienten. Men på hvilket grundlag kan vi vurdere andres liv? Hvilken målestok bør vi anvende? Bør det eksempelvis være livets længde, indhold eller mening? På hvilket grundlag kan vi vide bedre? Hvornår ved vi eksempelvis, at livet ikke længere er værdigt? Er det overhovedet muligt at dømme angående andres liv? Johannes Møllehave giver i en af sine mange erindringsbøger et godt eksempel på denne vanskelighed i forbindelse med sin mors død. Han havde gennem mange år på nært hold været vidne til hendes kamp imod en ondartet kræftsygdom.

’Mere end én nat […] tænkte jeg på at presse en pude ned over hendes ansigt, og jeg bildte mig ind, det ville være barmhjertighed. Jeg bad lægen give hende mere, end han selv kunne forsvare, men han afslog. Hvis jeg havde haft en sprøjte, ville jeg have gjort det. Og så efter sådan en nat, hvor man havde ønsket hendes død, vendte man tilbage og fandt hende vågen, feberhed, udmagret, forpint – og dog så ægte lykkelig: ”Se, jeg får en dag til!” Og man tænkte: Og her ville du have dræbt hende. Af barmhjertighed! […] Var det hende eller mig, jeg ville befri?’

Som det her antydes, kan det være særdeles vanskeligt som paternalist at undgå at lade egne motiver og ønsker influere på selve beslutningen og dermed ende i en behandler-centreret paternalisme. Her er det vigtigt at vende tilbage til paternalismens grundtanke, hvor man med ansvar og forpligtelse står med et andet menneskes frihed i sine hænder. Vigtigheden af denne opgave kan aldrig overvurderes.

Blog Image



Jordemoderen som maieutiker

Specielt for jordemødre Posted on Tue, March 06, 2007 21:07:43

Begrebet maieutik er græsk og betyder jordemoderkunst eller fødselshjælp. Kunsten at bistå under fødslen, som en forankret ledsager. I dag er begrebet imidlertid mere eller mindre forsvundet fra jordemoderfaget. Med denne korte artikel er det tanken, at genplacere maieutikken i jordemoderens praksis, for derigennem at pege på nye sider af jordemoderens arbejde.

Maieutikken har rødder i det antikke Grækenland, hvor specielt Sokrates bør nævnes, som det bedste eksempel på en maieutisk praktiker. Som de fleste er bekendt med var Sokrates imidlertid ikke jordemoder i traditionel forstand men derimod filosof. Dog har han sikkert været inspireret af hans mor Phainarete, som var jordemoder. Sikkert er det imidlertid, at Sokrates så sig selv som jordemoder af en ganske særlig støbning. Han kunne ikke hjælpe med at føde børn men hjalp med at føde andres tanker. Ligesom jordemoderen ikke selv er den, som føder barnet, ligeledes er det heller ikke Sokrates, der føder tankerne hos samtalepartneren, han er blot den forløsende hjælper. Han hjælper den viden på vej, som allerede er til stede. Målet med jordemodermetoden eller den såkaldte maieutiske metode er derfor ikke at finde det rigtige svar, men at stille det mest præcise spørgsmål, så horisonten udvides mod ny erkendelse.

Men hvad er det mere præcist ’Jordemoderen Sokrates’ kunne, som nutidens jordemødre kan drage nytte af i dag? Som et vigtigt element er det hans ganske særlige måde at tale med andre mennesker på. I samtalen fungerede Sokrates som jordemoder, hvor han skabte de bedste betingelser for fødslen af nye tanker. Han stillede derfor spørgsmål på en sådan måde, at der blev appelleret til refleksion og eftertanke. Han fik samtalepartneren til bedre at kunne forholde sig til sig selv og sin situation. Her benyttede han sig af en række fødselsteknikker. Bedst kendt er dialektikken, hvor Sokrates stiller sig ydmyg og spørgende overfor det andet menneske. Med sine spørgsmål indtager han en uvidende position for derigennem at åbne for de tanker, som ligger gemt i den andens bevidsthed. Det er netop kunsten at hjælpe til fødslen af ny forståelse, som er den kunst, der med fordel kan opdyrkes i jordemoderens praksis.

Mere konkret vil den sokratiske fødselsteknik kunne styrke jordemoderens sundhedsfremmende arbejde. Et arbejde hvor udgangspunktet ikke er at forklare den gravide, hvad der er rigtigt og forkert, men derimod at tilstræbe en forståelse af det udgangspunkt, hvorfra kvinden oplever sin situation. Ad denne vej er det ikke kun jordemoderen, der ved, hvad der er bedst for den gravide kvinde men også kvinden, der stillet overfor de rigtige spørgsmål, kan fortælle jordemoderen, hvad hun bør gøre. Mere nøjagtigt må Jordemoderen tage rollen som samtalepartner i kvindens indre dialog. På den baggrund er det vigtigt at opsummere dialogens indhold, så der fortløbende skabes en rød tråd i dialogen, hvilket samtidig giver kvinden mulighed for at se sin situation udefra. Målet er selverkendelse. Ikke blot at kvinden kender sin situation, men at kvinden samtidig erkender sin situation og placering i samme. Ideen er ikke, at jordemoderen gør sig klog på kvindens følelser og tanker, men at jordemoderen skaber betingelserne for, at kvinden selv bliver klogere på egne forhold. Med en sokratisk maieutik er det derfor ikke tanken blot at informere kvinden, men at tænke sammen med kvinden om et fælles mål. Samtidig er man ikke resultatorienteret, men personorienteret, hvor det afgørende er at finde den gravide der hvor hun er, dvs. i en bestemt situation.

Den sokratiske jordemoderkunst kræver en stærk karakter. På samme måde som man aldrig kan være sikker på den fødsel man går ind til, på samme måde må man være indstillet på de mest uventede tanker fra den gravide – og begynde der. Som karakteregenskab fremhævede Sokrates ydmyghed som en dyd. Kierkegaard, der havde Sokrates som sit forbillede, er vel nok den, som har formuleret det mest præcist. I et efterhånden slidt men vigtigt citat lyder det således:

…al sand hjælpen begynder med en Ydmygelse; hjælperen maa først ydmyge sig under Den, han vil hjælpe, og herved forstaa, at det at hjælpe er ikke det at herske, men det at tjene, at det at hjælpe ikke er at være den herskesygeste men den Taalmodigste, at det at hjælpe er villighed til indtil videre at finde sig i at have Uret, og ikke at forstaa hvad den Anden forstaar

Fødselshjælpen bliver ad den vej en bestemt livsindstilling, der præger ens arbejdsindstilling. Ydmygheden er ikke en forhandlet opgave eller et flueben på en tjekliste, men derimod en karakteregenskab, der kommer til syne, som en konkret duelighed. Ydmygheden fortæller med andre ord ikke noget om det, jeg gør, men om det, jeg er. Pointen er, at ydmyghed ikke er noget, vi kan evidensbasere for nu at bruge et postmoderne udtryk. Tværtimod beviser eller begrunder ydmygheden ingenting, men viser sig som en menneskelig uvidenhed. Ikke uvidenhed om hvem man er, eller hvad man står for, men snarere erkendelsen og accepten af alt, det man ikke er. Med ydmygheden flytter jordemoderen fokus væk fra sin egen person over på den hun gerne vil hjælpe. Ydmygheden hjælper jordemoderen til ikke blot at lade sig føre af fornuftens vilje, men derimod lade det hun ikke ved komme før det hun ved. Hun ved IKKE hvordan kvinden (eller manden) har det! – men vil gerne vide det. Dog er ydmygheden en indsigt før den bliver en dyd ellers bliver den blot en munter uvidenhed, hvor al ting er ligegyldigt. Indsigten består i, at komme fejltagelserne i forkøbet og lade kvinden komme til orde først. Med ydmygheden er jordemoderen medmenneske før hun er menneske.

Som det kort er blevet skitseret kan jordemoderkunsten beskues fra flere sider. I tråd med den nytænkning, som arbejdet med sundhedsfremme har skabt, kan jordemoderen med fordel inddrage maieutikken, som et frugtbart aspekt af en praksis i udvikling. Dette bør ikke blot ske som en faglig profilering, men som en erkendelse af, at jordemoderen som fødselshjælper både ledsager kvinden som menneske og medmenneske.

Blog Image



Etik under forvandling og behandling

Specielt for jordemødre Posted on Tue, March 06, 2007 21:04:32

Etik i jordemoderens praksis ligner på flere måder diskretionslinjer, som man finder dem på gulvet i banken eller i Bilka. Træder jordemoderen ved siden af, bliver hun således mindet om rigtig og forkert gennem etiske kodeks og forskellige værdisæt. Når jordemoderen tøver ved den gule streg i de svære etiske situationer, er det heldigvis ikke for sent at shoppe lidt blandt de mange etiske råd og organer.

Hvad gør jordemoderen i svære etiske situationer? Hvad gør jordemoderen, når lægens beslutninger synes at skrige til himlen eller når jordemoderens valg betyder liv eller død for kvinden eller barnet? Arbejdet med disse situationer synes at ændre sig i disse år. Etikken er blevet vendt på hovedet. Før var det jordemoderen, der skulle skabe etikken. I dag er det etikken, der skal skabe den gode jordemoder. Førhen tog etik udgangspunkt i jordemoderens karakter og personlighed. I dag er etik blevet objektiveret gennem værdisæt, faglige råd og organer. Etikken objektiveres som normer og værdier vi kan diskutere, hvor vi selv fungerer som beskuere af egen praksis. Jordemødre er derfor blevet brugere af etiske teorier, værdier, retningslinjer og andre mulige eller umulige etiske kodeks. Etik bliver evnen til at se sig selv og andre udefra, som etiske forbrugere.

Etik bliver diskuteret som aldrig før, hvilket i reglen sker med afsæt i de etiske situationer. Stadig flere etiske dilemmaer bliver således diskuteret og vurderet i jordemoderens praksis. Jordemødre bliver direkte opfordret til at deltage i den fortsatte diskussion vedrørende etikkens lødighed i klinisk praksis. Men findes der et alternativ til det frie etiske marked i sundhedsvæsenet? Svaret er ja. I stedet for at diskutere den etiske situation bør vi arbejde med den etiske person, som kun sjældent inddrages. Stiller vi et praktisk eller juridisk spørgsmål kan det være yderst relevant at diskutere selve situationen, hvor vi ofte vil kunne nå frem til en løsning. Men stiller vi et etisk spørgsmål klæber spørgsmålet til personen, som de normer og værdier der viser sig gennem mine handlinger. Jeg har ikke en etik men er min etik. På den måde bliver etikken et personligt og kollegialt projekt mere end et fagligt projekt.

Selve ordet etik betyder egentlig sædvane (fra det græske ethos), hvilket var et begreb, der var gængs i oldtidens Grækenland. Sædvanen er de vaner, som er blevet overleveret gennem generationer. Aristoteles var den første der anvendte dette begreb i hans bog om etik, som behandler dette svære emne. Bogen bærer titlen Den Nikomacheiske etik, hvilket henviser til hans egen fader Nikomachos og ikke mindst hans egen søn, som ifølge historien blev opkaldt efter faderen. Denne bog skulle således være en påmindelse om de sædvaner, der skulle gå i arv generationer imellem. Etik er den sæd, der forplanter sig som vaner gennem opdragelse og erfaring. Etik er det sted, jeg har mit afsæt eller det fundament mine handlinger hviler på. Begrebet etik betyder derfor også bolig eller sæde. For Aristoteles var etik det jeg sædvanligvis gør, eller det jeg har at rette mig efter, som en rød tråd i livet. Etik har noget med den enkelte person at gøre. Mere præcist er etik den enkeltes karakter og det som karakteriserer mine handlinger. Det afgørende er derfor, at jeg gennem mine erfaringer sliber min karakter og derigennem finder den rette handling. Etik er noget jeg skal dyrke gennem hele mit liv, som langsomt kultiverer mine vaner i hverdagen.

Når jordemoderen står i en svær etisk situation, skal hun ikke kigge ned for at lede efter en diskretionslinje at rette sig efter. Hun skal tværtimod stå rank i de svære etiske situationer. Billedligt vil hun som bjergbestigeren have svært ved at finde de næste skridt. Her skal man ikke se ned men se op for her at kunne orientere sig og finde nye veje i den konkrete situation. Hun kan lade sig vejlede af kolleger men må selv klatre, hvilket kan være svært. Etik kræver erfaring og mod. Etik kræver villighed til at arbejde med sig selv.

Jordemoderen skal ikke være etisk forbruger men bruge sig selv. Hun bør arbejde med sig selv, hvilket imidlertid ikke udelukker en løbende dialog med kolleger i praksis. Dog kan vi ikke købe etik eller tage etik med os, som var det en rygsæk. Vi skal tværtimod arbejde med vores karakter. Vi skal slibe, pudse og evt. høvle på vores karakter, så vi ikke bliver ubehøvlede. At være behøvlet er at være etisk. Vi vil muligvis kunne købe høvlen, men arbejdet må vi selv klare.

Blog Image



En filosof krydser sporet

Specielt for jordemødre Posted on Tue, March 06, 2007 21:02:13

Det er både spændende og interessant at få indblik i jordemoderens teori og praksis, som filosof og ny underviser på jordemoderuddannelsen i Esbjerg. Mine første generelle indtryk fortæller om jordemødre med stærke karakteregenskaber og solide idealer om eget fag og virke. Samtidig oplever jeg et fag midt i en udviklingsproces, hvor der i stigende grad satses på begrebet om praksis frem for grebet i praksis. I denne omstillingsperiode, hvor stadig flere jordemødre tilegner sig nye akademiske kompetencer oplever jeg en fornyet interesse for jordemoderens fagidentitet. Hvad er egentlig det primære i vores praksis? Hvad er det vi er specielt gode til, som vi fortsat må udvikle og blive bedre til? Som et ydmygt bidrag til denne debat vil jeg foreslå, at der fokuseres på sagen frem for faget. Et fokusskifte fra faglighed til saglighed.

Hvad er et fag egentlig? Generelt set betyder ordet oprindelig en adskilt del af en større sammenhæng. Et hus kan således opdeles i mange fag. F.eks. har tagkonstruktionen lige så mange fag, som der er mellemrum mellem spærene. Ligeledes er der et fag for hvert vindue eller døråbning. Når der skal bygges et hus indgår der endvidere en lang række fagområder, som alle har et fælles mål nemlig færdiggørelsen af huset. De mange fagprofessioner kan således i sig selv sammenlignes med et hus, som udgør en enhed.

I den universitære verden er fagbegrebet ligeledes blevet brugt når nye videnskaber grundlægges. Selve ordet universitet betyder således blot en helhed eller enhed af fagområder. Videnskabeligt set kan vi således betragte verden fra et sociologisk eller psykologisk vindue osv. Samlet set udgør videnskaben derfor et hus med mange forskellige fagvidenskaber. En bygning som konstant holder rejsegilde.

Ser vi på jordemoderfaget har det ikke altid været et fag. På samme måde, som der blev bagt brød før der eksisterede et bagerfag, således har jordemoderkunsten eksisteret lang tid før det blev et fag. I dag er jordemødre imidlertid blevet en del af et fagligt fællesskab. Jordemoderen må derfor finde sin plads blandt andre professioner, som hver har deres faglige kundskaber, der skal beskyttes og udvikles. Med det spæde forsøg på at akademisere faget har jordemødre endvidere gjort antrit til at ville ind i videnskabens hus. Et støvet hus med faglige spær, der hurtigt kan virke som en prokrustesseng for et gammelt erhverv med stolte traditioner. I dette forsøg på at komme ind i videnskabens hus kan jordemoderen let komme til at tabe noget på vejen derhen, hvilket er sagen selv. Jordemoderfaget holder nemlig ikke rejsegilde i videnskabens hus, men finder det rum, hvor det nu engang befinder sig bedst. Ser vi således på nogle af de første specialer, som formuleres i faget sker det i reglen ved at kigge ud fra et sociologisk, psykologisk eller medicinsk vindue. Når jordemødre reelt set ikke holder rejsegilde i videnskabens hus er det fordi det befinder sig allerbedst et andet sted. Der kan derfor let ske det, at man låner nogle af de dyre teoretiske overfrakker fra videnskabens hus og vender tilbage til fødegangen som var det en catwalk.

Faget vil være bedre tjent med at afklæde sig de lånte fjer og arbejde med selve sagen på egne præmisser. Hvor faget afgrænser jordemoderkunsten vil sagen omvendt vedrøre selve kundskabens substans. Ordet sag er beslægtet med ordet ’søge’. Sagen er derfor det man søger efter, stræber mod eller er på sporet af. Sagen er fagets indholdsmæssige kerne. Om det gælder fagprofessioner eller de videnskabelige fag, så er det sagen, der skaber samfundsnytte. Det afgørende er derfor, hvordan jordemoderen er til stede i mødet med de vordende forældre, hvilket er sagligheden selv.

Blandt jordemødre kan faget hurtigt få mere opmærksomhed end selve sagen. En kamp for videnskabelig faglighed. Denne kamp kan let gøre sagligheden til offer. Fagforståelsen kan med andre ord blive så domineret af abstrakte tankevaner, så den ikke blot må suppleres, men direkte aflæres, når det kommer til selve sagen. Jordemoderen kan brænde for faget, men jordemoderkunsten må overleve via et fokus på sagen. Jordemoderens faglighed må derfor blive båret af en vilje til saglighed.

Blog Image



At opleve og udleve en god fødsel

Specielt for jordemødre Posted on Tue, March 06, 2007 20:58:18

Debatten om ’Kejsersnit på moders ønske’ har fået fornyet styrke efter at sundhedsstyrelsen har udarbejdet en medicinsk teknologivurdering om dette komplekse emne. Rapportens hovedkonklusion er klar. Der bør gøres en yderligere indsats for at sikre, at kvindens første fødselsoplevelse bliver god. Dette ses i lyset af det forhold, at det primært er flergangsfødende med en dårlig fødselsoplevelse bag sig der ønsker kejsersnit. På baggrund af denne konklusion er det let at slutte til jordemoderens forpligtelser. Rapporten anbefaler således, at jordemødre er kontinuerligt tilstede under fødslen. Jordemoderen skal herigennem være med til at sikre at kvinden får en god fødselsoplevelse.

Med rapportens konklusioner befinder vi os imidlertid på et skråplan. Her mener jeg det er vigtigt at fokusere på ordet fødselsoplevelse. Det forudsættes, at der er nogen eller noget der skaber en god fødselsoplevelse. Der er med andre ord nogen der kan, skal og bør stilles til ansvar for den gode oplevelse om det nu er jordemoderen, faderen, lægen eller kvinden selv. Jeg vil her problematisere hele ideen om fødslen, som en god eller dårlig oplevelse. Med oplevelsen er der lagt op til at kvinden skal have tilført noget. Af samme grund taler vi om at eller give sig selv en god oplevelse. Når jeg oplever noget er jeg vidne til noget. Jeg er beskuer af den virkelighed jeg befinder mig i. Der er med andre ord skabt en adskillelse mellem det levede og oplevede, hvilket er problematisk. Vi kan gå i biografen eller tage på en spændende rejse, hvilket ofte afstedkommer spændende oplevelser men en fødsel skal leves og gennemleves mere end opleves.

Til forskel fra det at opleve noget kan jeg leve og udleve noget. Når jeg oplever mig selv eller noget omkring mig er jeg i et forhold til noget, hvilket let skaber en distance. Når jeg derimod lever og udlever en situation er jeg nærværende. At leve forstås synonymt med det at eksistere, hvilket betyder at fremtræde nærværende. Under fødslen er det netop kvindens tilstedeværelse der er helt afgørende. Det afgørende er i første omgang ikke hvordan fødselssituationen opleves efter fødslen men hvordan situationen leves under fødslen.

Som konklusion vil man ikke kunne nedbringe antallet af kejsersnit ved at fokusere på selve fødselsoplevelsen. Skal antallet af kejsersnit nedbringes må der tværtimod fokuseres på den måde kvinden lever og udlever sin fødsel på. Sagt med andre ord skal kvinden ikke gøres mere eller mindre passiv med fokus på oplevelser men aktiveres med appel til udlevet tilstedeværelse. Når sundhedsstyrelsens rapport således fokuserer på jordemoderens tilstedeværelse glemmer man det vigtigste nemlig kvindens egen tilstedeværelse. Jordemoderen bør ikke sørge for at kvinden oplever sig gennem fødslen men derimod hjælpe kvinden med at leve sig gennem fødslen.

Blog Image